חינם · בלי הרשמה · PDF בעברית
בקשה למתן טיפול רפואי לנפגע עבודה
בל/250 (06.2020) · ביטוח לאומי · מילוי בעברית
This is not an application for compensation (dmei pgia) - this requires form בl/211. PDF template: T250.pdf. Uploading to PDF is under development (fields without coordinates).
לכבוד קופת חולים / בית חולים
נא להגיש עזרה רפואית ל:
(מקום התאונה)
אנו החתומים מטה מאשרים, כי הפרטים שמסר העובד ומסרנו אנו נכונים לפי מיטב ידיעתנו. אנו מאשרים כי התובע הועסק על ידנו כעובד בזמן הפגיעה בעבודה.
הורידו את ה-PDF המלא לפי התבנית T250.pdf.
ציינו כתובת של המעסיק או משאבי אנוש. יישלח אותו קובץ כמו בהורדה.
