The signers certify that the information provided by the employee and us is correct to the best of our knowledge and that the complainant was our employee at the time of the injury on the job.
אנו החתומים מטה מאשרים, כי הפרטים שמסר העובד ומסרנו אנו נכונים לפי מיטב ידיעתנו. אנו מאשרים כי התובע הועסק על ידנו כעובד בזמן הפגיעה בעבודה.
